Медорганизация выиграла дело у ТФОМС, потому что фонд нарушил процедуру реэкспертизы качества медпомощи

merznatalia / Depositphotos.com

ТФОМС вынес итоговое решение по актам реэкспертизы без рассмотрения протокола разногласий и без участия медорганизации, а кроме того, сами акты реэкспертизы, хотя и указывали на дефекты медпомощи, однако не ссылались на действующие НПА, стандарты, рекомендации или клиническую практику. В такой ситуации спорное решение ТФОМС должно быть отменено, решил суд (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17 октября 2018 г. № 310-КГ18-15874).

Конфликт начался с того, что СМО отказалась оплачивать глазной клинике часть оказанной ею медпомощи: страховые эксперты выявили дефекты её оказания, о чем составили соответствующие акты. Клиника с этим категорически не согласилась и направила в ТФОМС претензию на эти акты (постановление АС Центрального округа от 28 июня 2018 г. № Ф10-2330/18).

ТФОМС был вынужден провести повторную ЭКМП, однако и акты этой реэкспертизы клиника подписала только с протоколами разногласий. Тем не менее, ТФОМС принял решение о том, что претензия клиники была необоснованной. По сути же ТФОМС признал, что СМО правильно отказалась оплачивать эту, якобы "дефектную", часть медицинской помощи.

Клиника оспорила решение ТФОМС в суд, который указал на следующее:

• принятое по результатам реэкспертизы решение обладает признаками ненормативного правового акта, поскольку именно это решение предопределяет дальнейшую судьбу оплаты со стороны СМО оказанной медпомощи, а также примененного СМО штрафа;
• требования, предъявляемые действующим законодательством к ненормативным правовым актам, сводятся к тому, что они должны быть законными, обоснованными и принятыми при соблюдении установленной процедуры;
• критерии оценки качества медпомощи формируются на основе порядков оказания медпомощи, стандартов медпомощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) (ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). А целью контроля качества медпомощи является, в том числе, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медпомощи и/или стандартов медпомощи, клинрекомендаций (протоколов лечения);
• между тем факты, указанные СМО и ТФОМС в спорном решении как дефекты оказанной медпомощи, не обоснованы ссылками на действующие НПА, а также не принято во внимание отсутствие (либо, напротив, наличие) стандартов, рекомендаций или клинической практики, на которых основаны выводы о наличии дефектов оказания медпомощи;
• по мнению ТФОМС, в решении эти подробности и не нужно указывать, но, однако, их нет и в актах реэкспертизы;
• кроме того, Порядок проведения контроля качества медпомощи ориентирован на вынесение итогового решения именно по результатам рассмотрения акта и протокола разногласий на результаты реэкспертизы с привлечением заинтересованных лиц. А в рассматриваемом случае ТФОМС вынес спорное решение в тот же день, когда клиника только получила акты реэкспертизы, с которыми не была согласна.

Эти нарушения, по мнению суда, носят неустранимый характер, а само решение ТФОМС как ненормативный правовой акт является необоснованным и принятым с отступлением от процедуры. Значит, спорное решение ТФОМС подлежит отмене.

Верховный Суд РФ, изучивший обстоятельства дела по жалобе ТФОМС, не усмотрел оснований для его пересмотра и отказал в передаче дела в Судебная коллегия по экономическим спорам ВС РФ.